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主管医生应在术前按规定完成各种病历记录

admin 2021-05-25 16:16:12 13238 views

    1、凡需施行手术的病员,术前必须详细询问病史、进行全面体格检查和必要的辅助检查,明确诊断(难以在术前明确诊断者,应有明确的手术目的和实际意义),并进行术前讨论。凡较大或复杂手术,科主任均须召集术者、麻醉师和护理人员进行术前会诊讨论。特大手术、新开展手术由分管院长组织讨论。讨论内容包括:进一步明确诊断;了解病人及家属的心理活动;手术适应症、指征及禁忌症;术式、麻醉方法;术中、术后处理和可能发生的问题及对策;确定术者和助手。

    2、手术及麻醉医师,术前应详细检查病人,熟悉病人各项检查结果,充分掌握病情。主管医生应在术前按规定完成各种病历记录,包括术前小结。

    3、施行手术前向患者慎重交代病情,且必须征得家属或单位负责人签字同意,急症手术来不及征求家属和单位同意时,可由科主任签字,经医务科或分管院长批准执行。

    4、各项术前准备工作,必须细致且及时完成,如有休克、贫血等不利于手术的征象,均应及时准确处理纠正。

    5、术者或第一助手应在术前一日开好医嘱(择期手术),由护理人员负责实施(包括备皮等)。术者应详细检查手术前护理工作的实施情况,并用紫药水作好手术切口标记,必要时可协助手术室准备特殊器械。

    6、除急症手术外,手术前一天由主管医生填写手术通知单,送交手术室统一安排。麻醉人员应于术前一天看病人,了解病情,认真做好麻醉前准备工作,严格检查核对麻醉中所用一切物品,并做好急救准备工作(药品、器械)。

    7、手术室、麻醉科有责任把好术前准备关,准备项目不全者,应向手术医师提出意见,采取补救措施;缺少重要项目可能影响手术安全乃效果者,有权拒绝手术。

    8、手术室工作人员在手术开始前,应认真核对病人床号、姓名、性别、年龄、诊断、手术名称及部位(左、右)、麻醉方法等。术中医、护、麻醉人员要严肃认真,密切配合,术后须认真进行三核对(敷料、器械、线卷)。

    9、手术室护士负责按时将手术病员自病房接进手术室,包括准备好的病历、X线片等手术必需物品及资料。

    10、手术中术者、助手、麻醉医生、护理人员应集中精力,动作熟练、轻巧,解剖层次清楚,麻醉效果满意,医护人员配合默契,严格掌握输液原则,避免异型输血。

    11、术者负有组织与指导全部手术过程,保证手术效果和病人安全的主要责任。其他人员必须听从术者的指挥,各行其职,不得失职或不按规程办事。遇有特殊情况依据性质分别由术者与麻醉师负责。

    12、当手术是在上级医师指导下,由低年资医师或下级医师任术者时,仍由上级医师对病员负完全责任,术者必须服从领导。

    13、术中出现意外情况,有可能危及病人生命安全时,应立即向上级医师或科主任、医务科、业务院长报告,以便及时组织抢救处理。

    14、病区护士应根据手术的性质,作好手术病员回病房前的一切准备工作,如病床、各种治疗器具(输液架、吸引器、吸氧设备、胃肠减压器等)。

    15、麻醉医师、巡回护士和术者待病人麻醉清醒及病情允许后亲自护送病人回病房或麻醉恢复室,并分别向值班医师、护士详细交代手术和麻醉情况、病情、用药及注意事项,交接完毕后方可离开。

    16、手术后手术医生、麻醉医生不要放松警惕,巡视、换药、观察、随访及时,对于重症患者,术后要观察病人苏醒情况以及给予必要的处理。预防感染措施得当,重视营养支持治疗。

    17、手术医师在手术结束后,及时完整填写“病理标本送检单”,交与巡回护士,手术室护士负责准备标本容器,注入适量固定液,并负责将手续完备的标本及时送病理科检查。

    18、手术医生或助手在手术结束后,应即时完成“手术后首次病程记录”,24小时内完成“手术记录”。主管医生应在术后连续三天书写病程记录,麻醉医师应做好手术麻醉后分析、讨论及随访工作。

    19、医生分级,根据卫生部颁发的卫生系列专业技术职务条例分为:
    1)医士
    2)医师
    3)主治医师
    4)副主任医师
    5)主任医师
    各级医师(士)必须在取得执业医师资格并注册后方可开展规定的各类手术。

    20、手术分类,根据国家新版教材,参照国际、国内专业会议建议,按照手术的难易、大小、是否曾开展的情况分为:
    1)一类手术:简单小型手术。
    2)二类手术:小型手术及简单中型手术。
    3)三类手术:中型手术及一般大手术。
    4)四类手术:疑难重症大手术及科研手术、新开展手术、多科联合手术。

    21、各级人员参加手术范围,根据医生专业技术水平,从事专业工作时间与职责限定:
    1)医师可担当一类手术的术者,二、三类手术的助手。
    2)主治医师可担当二类手术的术者,或在副主任医师的帮助下,担当三类手术的术者,四类手术的助手。
    3)副主任医师可担当三类手术的术者,或在主任医师的帮助下,担当四类手术术者。
    4)主任医师可担当三、四类手术术者。
    5)上级医师均有权有责指导下级医师进行手术,检查监督全科手术,以确保手术质量、安全。

    22、手术批准权限:包括决定手术时间、指征、术式、手术组成员的分工等。
    1)一类手术由主治医师或高年资医师审批。
    2)二类手术由副主任医师或高年资主治医师审批。
    3)三类手术由主任医师或由副主任医师兼行政正副科主任审批。
    4)四类手术中的疑难重症大手术、多科联合手术由主任医师或科主任审批并报医务科备案;科研手术、新开展手术由科主任报告医务科,由主管院长审批后进行。
    5)凡致残手术,由科主任填写手术申请单报医务科登记同意,业务院长审批后方可进行。

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